1.THÔNG TIN NGƯỜI ĐĂNG KÝ: (NGƯỜI ĐẠI DIỆN/NGƯỜI KHUYẾT TẬT)

- Người đại diện (*):

- Số CMND/Hộ chiếu(*):

- Điện thoại liên hệ(*):

- Email liên hệ :

- Địa chỉ liên hệ(*):

- Quan hệ(*):

- Đề nghị(*): Xác định mức độ khuyết tật và cấp Giấy xác nhận khuyết tật Xác định lại mức độ khuyết tật và cấp Giấy xác nhận khuyết tật Cấp lại Giấy xác nhận khuyết tật Cấp đổi Giấy xác nhận khuyết tật

2. THÔNG TIN NGƯỜI ĐƯỢC XÁC ĐỊNH MỨC ĐỘ KHUYẾT TẬT: Nếu cùng là người yêu cầu thì nhấn vào đây

- Họ và tên (*):

- Ngày sinh (*):

- Giới tính (*): Nam Nữ

- Số CMND/CCCD(nếu có)

- Điện thoại liên hệ

- Hộ khẩu thường trú(*):

- Địa chỉ hiện nay

Quý khách vui lòng đính kèm hình ảnh giấy tờ liên quan đến hồ sơ:

Tên loại hồ sơ	Chọn tập tin	Danh sách tập tin đã đính kèm
Chứng minh nhân dân/Căn cước công dân/Hộ chiếu của người đại diện (*):
Đơn đề nghị xác định mức độ khuyết tật: Biểu mẫu
Bản sao các giấy tờ y tế chứng minh về khuyết tật: bệnh án, giấy tờ khám, điều trị, phẫu thuật hoặc các giấy tờ liên quan khác (nếu có):
Bản sao kết luận của Hội đồng Giám định y khoa về khả năng tự phục vụ, mức độ suy giảm khả năng lao động đối với trường hợp người khuyết tật đã có kết luận của Hội đồng Giám định y khoa trước ngày 01 tháng 06 năm 2012:
Chứng minh nhân dân/Căn cước công dân/Hộ chiếu của người khuyết tật (nếu có):

Tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật về nội dung cung cấp.