THÔNG TIN NGƯỜI ĐĂNG KÝ:

- Họ và tên(*):

- Số CMND/CCCD(*):

- Điện thoại liên hệ (*):

- Email liên hệ :

- Địa chỉ liên hệ(*):

- Quan hệ với người được khai sinh (*): ---Chọn quan hệ---ChaMẹBản thânÔng nộiBà nộiÔng ngoạiBà ngoạiAnhChịEmChúBácCôDìCậuMợChồngVợConCháuNgười nuôi dưỡngNgười được ủy quyềnKhác

ĐỀ NGHỊ CƠ QUAN ĐĂNG KÝ KHAI SINH CHO NGƯỜI DƯỚI ĐÂY:

- Họ tên (*):

- Ngày sinh (*):

- Nơi sinh (*):

• Bệnh Viện Quận 2
• Bệnh Viện Quận 3
• Bệnh Viện Quận 4
• Bệnh Viện Quận 5
• Bệnh Viện Quận 6
• Bệnh Viện Quận 7
• Bệnh Viện Quận 8
• Bệnh Viện Quận 8 (Pk Xóm Củi )
• Bệnh Viện Quận 8 (Pk Rạch Cát)
• Bệnh Viện Quận 9
• Bệnh Viện Quận 10
• Bệnh Viện Quận 11
• Bệnh Viện Quận 12
• Bệnh Viện Quận Bình Thạnh
• Bệnh Viện Quận Gò Vấp
• Phòng Khám ĐK Cơ Sở 2 – Bv Quận Gò Vấp
• Bệnh Viện Quận Phú Nhuận
• Bệnh Viện Quận Tân Bình
• Bệnh Viện Huyện Bình Chánh
• Bệnh Viện Quận Tân Phú
• Bệnh Viện Quận Bình Tân
• Bệnh Viện Huyện Củ Chi
• Bệnh Viện Huyện Cần Giờ
• Bệnh Viện Huyện Nhà Bè
• TTYT Xã Nhơn Đức Huyện Nhà Bè
• Bv Giao Thông Vận Tải Tp. Hcm
• PkĐK Trực Thuộc Trung Tâm Y Tế Ngành Cao Su Việt Nam
• Bệnh Xá Sư Đoàn 9
• Pk Tổng Cty Tân Cảng Sài Gòn
• Bệnh Viện Quân Dân Miền Đông
• Bệnh Viện Đa Khoa Fortis - Hoàn Mỹ Sài Gòn
• Bệnh Viện Hoàn Mỹ 2
• Bệnh Viện Ks ĐK Quốc Tế Vũ Anh
• Bệnh Viện Đa Khoa Đức Khang
• Bệnh Viện Quận 1 – Cơ Sở 2, thành phố Hồ Chí Minh
• Bệnh Viện Phụ Sản Quốc Tế Sài Gòn, quận 1, thành phố Hồ Chí Minh
• Bệnh Viện An Bình, quận 5, thành phố Hồ Chí Minh
• Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định, quận Bình Thạnh, thành phố Hồ Chí Minh
• Bệnh Viện Phụ Sản MêKông, quận Tân Bình, thành phố Hồ Chí Minh
• Bệnh Viện Quốc Ánh
• Bệnh Viện Đa Khoa Mỹ Đức
• Bệnh Viện Đại Học Y Dược, quận 5, thành phố Hồ Chí Minh
• Bệnh Viện Hùng Vương, quận 5, thành phố Hồ Chí Minh
• Bệnh Viện ĐK Tư Nhân Triều An
• Bệnh Viện Ngọc Linh
• Bệnh Viện Hồng Đức – Cn Iii
• Bệnh Viện Đa Khoa Vạn Hạnh
• Bệnh Viện Phương Đông
• Bệnh Viện Tân Sơn Nhất
• Bệnh Viện Đa Khoa KV Hóc Môn
• Bệnh Viện ĐK Khu Vực Thủ Đức
• Bệnh Viện Quận Thủ Đức
• Bệnh Viện Cấp Cứu Trưng Vương
• Bệnh Viện Đa Khoa Sài Gòn
• Bệnh Viện 175
• Bệnh Viện 30-4
• Bệnh Viện Nguyễn Trãi
• Bệnh Viện Nhân Dân 115
• Bệnh Viện Quân Y 7A
• Bệnh Viện Thống Nhất
• Bệnh Viện ĐK Bưu Điện – Cơ Sở 1
• Bệnh Viện ĐK Bưu Điện – Cơ Sở 2
• Bệnh Viện ĐK Bưu Điện – Cơ Sở 3
• Bệnh Viện ĐK Khu Vực Củ Chi
• Phòng Khám ĐK Thánh Mẫu
• Phòng Khám ĐK KCN Tân Bình
• Phòng Khám Đa Khoa Sài Gòn
• Phòng Khám ĐK Phước An (Cơ Sở 1)
• Phòng Khám ĐK Phước An (Cơ Sở 2)
• Phòng Khám ĐK Phước An (Cơ Sở 3)
• Phòng Khám ĐK Phước An (Cơ Sở 5)
• Phòng Khám ĐK Phước An (Cơ Sở 6)
• Phòng Khám ĐK Thiên Y
• Phòng Khám ĐK Thành Công
• Phòng Khám Ttyk Kỳ Hòa
• Phòng Khám Đa  Khoa Cộng Hoà
• Phòng Khám Đa Khoa Cộng Hòa (Cơ Sở 2)
• Phòng Khám Đa Khoa Cộng Hòa (Cơ Sở 3)
• Phòng Khám ĐK Qt Chung Minh
• Phòng Khám Đa Khoa Vạn Phúc
• Phòng Khám Đa Khoa Việt Phước
• Phòng Khám ĐK Net Vạn Phúc
• Pk ĐK Net Vạn Phúc – Chi Nhánh 1
• Phòng Khám Đa Khoa An Phúc
• Phòng Khám ĐK Qt Thiên Phúc
• Phòng Khám Đa Khoa An Triều
• Phòng Khám Đa Khoa Mỹ Tùng
• Phòng Khám ĐK Lạc Long Quân
• Phòng Khám ĐK Mỹ Á
• Phòng Khám ĐK KCN Lê Minh Xuân
• Phòng Khám ĐK Công Ty Pouyuen
• Phòng Khám ĐK KCN Tân Tạo
• Phòng Khám ĐK Kcx Tân Thuận
• Phòng Khám Đa Khoa Sài Gòn - Cơ Sở 2
• Bệnh Viện Quận 1 – Cơ Sở 1, thành phố Hồ Chí Minh
• Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương, quận 5, thành phố Hồ Chí Minh
• Bệnh viện Xuyên Á
• Viện y dược học
• Bệnh Viện Từ Dũ, quận 1, thành phố Hồ Chí Minh
• Bệnh viện chỉnh hình và phục hồi chức năng TP.HCM
• Bệnh viện đa khoa Tâm Trí Sài gòn

- Giới tính (*): Nam Nữ

- Dân tộc (*):

• Kinh
• Hoa
• Chăm
• Khơ-me
• Thái
• Tày
• Mường
• Nùng
• Hmông
• Gia-rai
• Ngái
• Ê-đê
• Ba-na
• Xơ- đăng
• Sán-chay
• Cơ- ho
• Sán Dìu
• Hrê
• Mnông
• Ra-glai
• Xtiêng
• Bru-Vân Kiều
• Thổ
• Giáy
• Cơ-tu
• Gié-Triêng
• Mạ
• Khơ-mú
• Co
• Ta-ôi
• Chơ-ro
• Kháng
• Xinh-mun
• Hà-Nhì
• Chu-ru
• Lào
• La Chi
• La Ha
• Phù Lá
• La Hủ
• Lự
• Lô Lô
• Chứt
• Mảng
• Pà Thẻn
• Cơ Lao
• Cống
• Bố Y
• Si La
• Pu Péo
• Brâu
• Ơ Đu
• Rơ- măm
• Người nước ngoài
• Dao
• Khác
• Hán
• Ấn Độ
• Thanh
• Úc
• KHO"
• Ấn
• Malaysia
• Sán Chí

- Quốc tịch (*):

• Việt Nam
• Mỹ
• Canada
• Trung Quốc
• Anh
• Pháp

- Quê quán (*):

- Thông tin cha, mẹ (*): Chưa xác định được cha Chưa xác định được mẹ

- Số bản sao đăng ký: (8.000 đ/01 bản sao)

Quý khách vui lòng đính kèm hình ảnh giấy tờ liên quan đến hồ sơ để đối chiếu

Tên loại hồ sơ	Chọn tập tin	Danh sách tập tin đã đính kèm
Giấy chứng sinh/Hoặc giấy tờ thay thế giấy chứng sinh (*):
Chứng minh nhân dân/Căn cước công dân/Hộ chiếu của người đăng ký (*):
Giấy chứng nhận kết hôn của cha, mẹ (Trường hợp trẻ có cha, có mẹ):
Hộ khẩu thường trú/tạm trú cha:
Hộ khẩu thường trú/tạm trú mẹ:
Giấy tờ ủy quyền (trong trường hợp nhận kết quả thay):
Biên bản xác nhận trẻ bị bỏ rơi (do UBND phường hoặc Công an phường) nơi phát hiện trẻ bị bỏ rơi lập (đối với trẻ bị bỏ rơi ):
Giấy giới thiệu của tổ chức tạm thời nuôi dưỡng trẻ (đối với trẻ bị bỏ rơi ):
Tờ khai theo mẫu (doc, .docx): Biểu mẫu

THÔNG TIN KHÁC

Yêu cầu cấp bảo hiểm y tế

Đăng ký hộ khẩu thường trú (Quý khách vui lòng nộp bản chính sổ hộ khẩu tại UBND phường trong vòng 03 ngày kể từ ngày đăng ký)

- Họ tên chủ hộ(*): - Quan hệ với chủ hộ(*): ---Chọn quan hệ---ChaMẹBản thânÔng nộiBà nộiÔng ngoạiBà ngoạiAnhChịEmChúBácCôDìCậuMợChồngVợConCháuNgười nuôi dưỡngNgười được ủy quyềnKhác

Tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật về nội dung cung cấp